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阜南縣公共資源交易中心校園監(jiān)控、電腦詢價采購函

2015-05-05 來源:數(shù)字音視工程網(wǎng)

阜南縣公共資源交易中心校園監(jiān)控、電腦詢價采購函

項目編號:FNZG—CG2015054

尊敬的供應(yīng)商:

本中心將以詢價采購的方式購買一批貨物,現(xiàn)將有關(guān)事項說明如下:

一、注意事項:

1、被詢價的供應(yīng)商必須是有能力提供本項目所需貨物、工程和服務(wù)的法人、其他組織或者自然人,滿足《中華人民共和國政府采購法》第二十二條的全部要求,并同時符合本詢價函“三、商務(wù)要求”。

2、供應(yīng)商應(yīng)就以下采購清單中的貨物及相關(guān)要求,在2015年5月5日10時前,向本中心做出一次性書面密封報價(正、副各一份),遲到的報價文件我中心拒絕接收。

3、供應(yīng)商如對本詢價函報價,即表示認(rèn)可我方提出的上述要求,且不可撤回。否則,保證金不予退還,該供應(yīng)商還將被記入不誠信供應(yīng)商名單,在今后規(guī)定的時間內(nèi)不得參與我方組織的任何政府采購活動。

4、本次詢價技術(shù)規(guī)格要求中所指出的設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)或品牌僅系說明并非進行限制。投標(biāo)人可提出替代標(biāo)準(zhǔn),但該替代標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不低于技術(shù)要求中的規(guī)定,以滿足采購人的要求。

5、如果本次詢價文件中所擬的個別技術(shù)參數(shù)(特殊規(guī)定除外)屬于某一產(chǎn)品的專有參數(shù),投標(biāo)人可以不受其限制,但是報價供應(yīng)商應(yīng)以書面形式向公共資源交易中心提出,如果公共資源交易中心對其質(zhì)疑給予答復(fù),以答復(fù)為準(zhǔn),如果未給答復(fù),投標(biāo)人投標(biāo)時在其報價文件中的“技術(shù)規(guī)格偏離表”必須明確表述清楚。

6、成交原則: 在符合采購需求,質(zhì)量和服務(wù)相等的前提下,我方組織的詢價小組將以提出最低報價的供應(yīng)商作為成交供應(yīng)商。供應(yīng)商報價和承諾一經(jīng)認(rèn)可,即為成交的合同價。

7、財政部《貨物服務(wù)招標(biāo)采購范本》中的“合同條款”、供應(yīng)商的報價函將作為合同的組成部分。

 

 

二、貨物清單及技術(shù)要求

一包:

 

序號

名 稱

技術(shù)配置

數(shù)量

預(yù)算價

中心學(xué)校校園監(jiān)控設(shè)備清單

 

百萬網(wǎng)絡(luò)高清攝像機

1. 采用H.264編碼,最高分辨率可達(dá)200萬像素(1920×1080),最大可輸出Full HD 1080p@30fps實時圖像

2. 逐行掃描CMOS,捕捉運動圖像無鋸齒

3. 采用8-32mm 電動鏡頭,可選2.8-12mm電動鏡頭

4. 采用ROI、SVC等視頻壓縮技術(shù),壓縮比高,且處理非常靈活,超低碼率

5. 碼流平滑設(shè)置,適應(yīng)不同場景下對圖像質(zhì)量、流暢性的不同要求

6. 支持GBK字庫,支持更多漢字及生僻字疊加

7. 支持OSD顏色自選

8. 支持?jǐn)?shù)字寬動態(tài),支持3D數(shù)字降噪功能

9. 采用高效紅外燈,使用壽命長,照射距離可達(dá)100米;

10. 支持最大128G Micro SD/SDHC /SDXC卡本地存儲

11. ICR紅外濾片式自動切換,實現(xiàn)真正的日夜監(jiān)控

12. 支持三碼流同時輸出,支持手機監(jiān)控

13. 支持透霧,并具有多種白平衡模式,適合各種場景需求

14. 支持背光補償,自動電子快門功能,自動光圈,慢快門,走廊模式,適應(yīng)不同監(jiān)控環(huán)境

15. 具備越界偵測,場景變更偵測,區(qū)域入侵偵測,音頻異常偵測,虛焦偵測,移動偵測,人臉偵測,動態(tài)分析等多種報警功能

16. 支持智能后檢索,配合NVR支持事件的二次檢索分析

17. 功能齊全:圖片疊加,匿名訪問,IP地址過濾,心跳,鏡像,PTZ控制,報警,一鍵恢復(fù)等

18. 支持GB28181協(xié)議,支持EHOME平臺接入

19. 支持NAS、Email、FTP、NTP服務(wù)器測試

20. 支持HTTPS,SSH等安全認(rèn)證,支持創(chuàng)建證書

21. web支持basic和digest認(rèn)證

22. 支持用戶登錄鎖定機制,及密碼復(fù)雜度提示

23. 符合IP67級防塵防水設(shè)計,可靠性高

簽合同時需提供生產(chǎn)廠家原廠授權(quán)與3年售后服務(wù)承諾書原件。

38個

66530元

16路網(wǎng)絡(luò)

高清錄像機NVR

1.★最大支持4塊硬盤  單盤最大支持4T

2.★采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

3.實現(xiàn)對IPC的集中管理、,采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

4.★實現(xiàn)對IPC的集中管理、集中預(yù)覽、集中錄像、錄像回放、設(shè)備搜索/添加/刪除、更改IPC的OSD名稱和位置、區(qū)域遮擋、IPC碼流設(shè)置、報警等多種實用功能。

1臺

24路網(wǎng)絡(luò)高清錄像機NVR

1.★最大支持6塊硬盤  單盤最大支持4T

2.★采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

3.實現(xiàn)對IPC的集中管理、,采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

4.★實現(xiàn)對IPC的集中管理、集中預(yù)覽、集中錄像、錄像回放、設(shè)備搜索/添加/刪除、更改IPC的OSD名稱和位置、區(qū)域遮擋、IPC碼流設(shè)置、報警等多種實用功能。

1臺

希捷3TB監(jiān)控硬盤

★企業(yè)級硬盤

★接口:SATA 6Gb/s

★緩存:64MB

★容量:3TB

轉(zhuǎn)速(RPM):7200 RPM

隨機讀取尋道時間:<8.5毫秒

隨機寫入尋道時間:<9.5毫秒

6塊

32寸LED液晶示器

 

屏幕尺寸:32英寸;面板類型:VA ;動態(tài)對比度:5000萬:1 ;★最佳分辨率:3840x2160 ;背光類型:LED背光 ;屏幕比例:16:9(寬屏) ;視頻接口:D-Sub(VGA),HDMI(MHL),Displayport,mini DisplayPort ;點距:0.16mm

2

8口千兆交換機

產(chǎn)品類型:千兆以太網(wǎng)交換機,類傳輸速率:10/100/1000Mbps 端口數(shù)量:8個,交換方式:存儲-轉(zhuǎn)發(fā) 傳輸模式:全雙工/半雙工自適狀態(tài)

10個

山特標(biāo)準(zhǔn)版UPS

UPS類型:在線式;額定功率:10KVA;32節(jié)電池;輸入;電壓范圍:304--478Vac V;輸入頻率范圍:46.5--55HzHz;輸出電壓范圍:220Vac±3%V;輸出頻率范圍:46.5--55Hz/50Hz±0.5%(電池模式)Hz輸出電壓波形:正弦波;面板顯示:面板上的自檢 

1臺

機柜

專業(yè)監(jiān)控機柜

2個

支架、電源

防水12V

38個

切割路面墻面

2000米線管,滿足系統(tǒng)實際需求,原樣恢復(fù)所有破壞面,不能布明線

1

網(wǎng)線

★六類銅芯:0.57 mm

★六類

★外皮:PVC(阻水阻燃級)ф6.3mm(外皮為二層)

10箱

供電電纜

★RVV室外防曬阻水聚氯乙烯2*2.5平方

2000米

線管輔材輔料

膠布,水晶頭,扎帶,螺絲,膨脹管等,按國標(biāo)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

1項

系統(tǒng)集成

包括施工過程中所發(fā)生的安裝、調(diào)試、稅收、施工費、培訓(xùn)等一切費用。

1項

備注

所投產(chǎn)品必須滿足或優(yōu)于上述參數(shù),帶*號的必須滿足,否則視為不響應(yīng)處理。為了兼用性硬盤錄像機和攝像機 監(jiān)控軟件必須為統(tǒng)一品牌。

 

 

 

序號

名 稱

技術(shù)配置

數(shù)量

預(yù)算價

八所小學(xué)校園監(jiān)控設(shè)備清單

百萬高清紅外網(wǎng)絡(luò)攝像機

1. 采用H.264編碼,最高分辨率可達(dá)200萬像素(1920×1080),最大可輸出Full HD 1080p@30fps實時圖像

2. 逐行掃描CMOS,捕捉運動圖像無鋸齒

3. 采用8-32mm 電動鏡頭,可選2.8-12mm電動鏡頭

4. 采用ROI、SVC等視頻壓縮技術(shù),壓縮比高,且處理非常靈活,超低碼率

5. 碼流平滑設(shè)置,適應(yīng)不同場景下對圖像質(zhì)量、流暢性的不同要求

6. 支持GBK字庫,支持更多漢字及生僻字疊加

7. 支持OSD顏色自選

8. 支持?jǐn)?shù)字寬動態(tài),支持3D數(shù)字降噪功能

9. 采用高效紅外燈,使用壽命長,照射距離可達(dá)100米;

10. 支持最大128G Micro SD/SDHC /SDXC卡本地存儲

11. ICR紅外濾片式自動切換,實現(xiàn)真正的日夜監(jiān)控

12. 支持三碼流同時輸出,支持手機監(jiān)控

13. 支持透霧,并具有多種白平衡模式,適合各種場景需求

14. 支持背光補償,自動電子快門功能,自動光圈,慢快門,走廊模式,適應(yīng)不同監(jiān)控環(huán)境

15. 具備越界偵測,場景變更偵測,區(qū)域入侵偵測,音頻異常偵測,虛焦偵測,移動偵測,人臉偵測,動態(tài)分析等多種報警功能

16. 支持智能后檢索,配合NVR支持事件的二次檢索分析

17. 功能齊全:圖片疊加,匿名訪問,IP地址過濾,心跳,鏡像,PTZ控制,報警,一鍵恢復(fù)等

18. 支持GB28181協(xié)議,支持EHOME平臺接入

19. 支持NAS、Email、FTP、NTP服務(wù)器測試

20. 支持HTTPS,SSH等安全認(rèn)證,支持創(chuàng)建證書

21. web支持basic和digest認(rèn)證

22. 支持用戶登錄鎖定機制,及密碼復(fù)雜度提示

23. 符合IP67級防塵防水設(shè)計,可靠性高

簽合同時需提供生產(chǎn)廠家原廠授權(quán)與3年售后服務(wù)承諾書原件。

10個

八所小學(xué)共8套;

 

 

193440元

16路網(wǎng)絡(luò)

高清錄像機NVR

1.★最大支持4塊硬盤  單盤最大支持4T

2.★采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

3.實現(xiàn)對IPC的集中管理、,采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

4.★實現(xiàn)對IPC的集中管理、集中預(yù)覽、集中錄像、錄像回放、設(shè)備搜索/添加/刪除、更改IPC的OSD名稱和位置、區(qū)域遮擋、IPC碼流設(shè)置、報警等多種實用功能。

1臺

希捷3TB監(jiān)控硬盤

★企業(yè)級硬盤

★接口:SATA 6Gb/s

★緩存:64MB

★容量:2TB

轉(zhuǎn)速(RPM):7200 RPM

隨機讀取尋道時間:<8.5毫秒

隨機寫入尋道時間:<9.5毫秒

2塊

32寸LED液晶示器

屏幕尺寸:32英寸;面板類型:VA ;動態(tài)對比度:5000萬:1 ;最佳分★辨率:3840x2160 ;背光類型:LED背光;屏幕比例:16:9(寬屏);視頻接口:D-Sub(VGA),HDMI(MHL),Displayport,mini DisplayPort ;點距:0.16mm

1

5口千兆交換機

產(chǎn)品類型:千兆以太網(wǎng)交換機,類傳輸速率:10/100/1000Mbps 端口數(shù)量:5個,交換方式:存儲-轉(zhuǎn)發(fā) 傳輸模式:全雙工/半雙工自適狀態(tài)

4個

機柜

24U

1個

山特UPS電源

UPS類型:山特C6K;在線式Castle系列;額定功率:6KVA;16節(jié)電池;輸入電壓范圍:120-275VV;輸入頻率范圍:46-64Hz;50/60Hz自適應(yīng)Hz;輸出電壓范圍:AC 220V(1±1%)V;輸出頻率范圍:市電模式:46-54Hz/56-64Hz(與輸入市電頻率同步)電池模式:50(±0.1%)Hz/60(±0.1%)HzHz;產(chǎn)品重量:57kg;其它特點:城堡系列C6K;

1臺

支架、電源

防水12V

10個

切割路面墻面

滿足系統(tǒng)實際需求,原樣恢復(fù)所有破壞面,不能布明線

1

網(wǎng)線

★六類銅芯:0.57 mm

★六類

★外皮:PVC(阻水阻燃級)ф6.3mm(外皮為二層)

800米

供電電纜

★RVV室外防曬阻水聚氯乙烯2*2.5平方

500米

輔材輔料

膠布,水晶頭,扎帶,螺絲,膨脹管等,按國標(biāo)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

1項

系統(tǒng)集成

包括施工過程中所發(fā)生的安裝、調(diào)試、稅收、施工費、培訓(xùn)等一切費用。

1項

備注

所投產(chǎn)品必須滿足或優(yōu)于上述參數(shù),帶*號的必須滿足,否則視為不響應(yīng)處理。為了兼用性硬盤錄像機和攝像機 監(jiān)控軟件必須為統(tǒng)一品牌。

 

 

 

 

序號

名 稱

技術(shù)配置

數(shù)量

預(yù)算價

天棚中學(xué)校園監(jiān)控設(shè)備清單

百萬網(wǎng)絡(luò)高清攝像機

1. 采用H.264編碼,最高分辨率可達(dá)200萬像素(1920×1080),最大可輸出Full HD 1080p@30fps實時圖像

2. 逐行掃描CMOS,捕捉運動圖像無鋸齒

3. 采用8-32mm 電動鏡頭,可選2.8-12mm電動鏡頭

4. 采用ROI、SVC等視頻壓縮技術(shù),壓縮比高,且處理非常靈活,超低碼率

5. 碼流平滑設(shè)置,適應(yīng)不同場景下對圖像質(zhì)量、流暢性的不同要求

6. 支持GBK字庫,支持更多漢字及生僻字疊加

7. 支持OSD顏色自選

8. 支持?jǐn)?shù)字寬動態(tài),支持3D數(shù)字降噪功能

9. 采用高效紅外燈,使用壽命長,照射距離可達(dá)100米;

10. 支持最大128G Micro SD/SDHC /SDXC卡本地存儲

11. ICR紅外濾片式自動切換,實現(xiàn)真正的日夜監(jiān)控

12. 支持三碼流同時輸出,支持手機監(jiān)控

13. 支持透霧,并具有多種白平衡模式,適合各種場景需求

14. 支持背光補償,自動電子快門功能,自動光圈,慢快門,走廊模式,適應(yīng)不同監(jiān)控環(huán)境

15. 具備越界偵測,場景變更偵測,區(qū)域入侵偵測,音頻異常偵測,虛焦偵測,移動偵測,人臉偵測,動態(tài)分析等多種報警功能

16. 支持智能后檢索,配合NVR支持事件的二次檢索分析

17. 功能齊全:圖片疊加,匿名訪問,IP地址過濾,心跳,鏡像,PTZ控制,報警,一鍵恢復(fù)等

18. 支持GB28181協(xié)議,支持EHOME平臺接入

19. 支持NAS、Email、FTP、NTP服務(wù)器測試

20. 支持HTTPS,SSH等安全認(rèn)證,支持創(chuàng)建證書

21. web支持basic和digest認(rèn)證

22. 支持用戶登錄鎖定機制,及密碼復(fù)雜度提示

23. 符合IP67級防塵防水設(shè)計,可靠性高

簽合同時需提供生產(chǎn)廠家原廠授權(quán)與3年售后服務(wù)承諾書原件。

24個

 

44780元

16路網(wǎng)絡(luò)高清錄像機NVR

1.★最大支持6塊硬盤  單盤最大支持4T

2.★采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

3.實現(xiàn)對IPC的集中管理、,采用標(biāo)準(zhǔn)的H.264壓縮算法、嵌入式Linux實時操作系統(tǒng)

4.★實現(xiàn)對IPC的集中管理、集中預(yù)覽、集中錄像、錄像回放、設(shè)備搜索/添加/刪除、更改IPC的OSD名稱和位置、區(qū)域遮擋、IPC碼流設(shè)置、報警等多種實用功能。

2臺

希捷3TB監(jiān)控硬盤

★企業(yè)級硬盤

★接口:SATA 6Gb/s

★緩存:64MB

★容量:3TB

轉(zhuǎn)速 (RPM):7200 RPM

隨機讀取尋道時間:<8.5毫秒

隨機寫入尋道時間:<9.5毫秒

3塊

32寸LED顯示器

★背光燈類型:LED發(fā)光二極管

★屏幕尺寸:32英寸

★分辨率:3840x2160

★支持格式:1080p(全高清)

HDMI接口 VGA接口

屏幕比例:16:9

2

8口千兆交換機

產(chǎn)品類型:千兆以太網(wǎng)交換機,類傳輸速率:10/100/1000Mbps 端口數(shù)量:8個,交換方式:存儲-轉(zhuǎn)發(fā) 傳輸模式:全雙工/半雙工自適狀態(tài)

8個

機柜

24U

2個

支架、電源

防水12V

24個

切割路面墻面

滿足系統(tǒng)實際需求,原樣恢復(fù)所有破壞面,不能布明線

1

網(wǎng)線

★六類銅芯:0.57 mm

★六類

★外皮:PVC(阻水阻燃級)ф6.3mm(外皮為二層)

8箱

線管

國標(biāo),滿足系統(tǒng)實際需求,不能布明線

1300米

供電電纜

★RVV室外防曬阻水聚氯乙烯2*2.5平方

1000米

輔材輔料

膠布,水晶頭,扎帶,螺絲,膨脹管等,按國標(biāo)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

1項

山特UPS標(biāo)準(zhǔn)版

UPS類型:在線式Castle系列;額定功率:10KVA;輸入電壓范圍:120-275VV;16節(jié)電池;輸入頻率范圍:46-64Hz;50/60Hz自適應(yīng)Hz;輸出電壓范圍:AC 220V(1±1%)V;輸出頻率范圍:市電模式:46-54Hz/56-64Hz(與輸入市電頻率同步)電池模式:50(±0.1%)Hz/60(±0.1%)HzHz;產(chǎn)品重量:20kg;其它特點:城堡系列C6K;

1臺

系統(tǒng)集成

包括施工過程中所發(fā)生的安裝、調(diào)試、稅收、施工費、培訓(xùn)等一切費用。

1項

備注

所投產(chǎn)品必須滿足或優(yōu)于上述參數(shù),帶*號的必須滿足,否則視為不響應(yīng)處理。為了兼用性硬盤錄像機和攝像機 監(jiān)控軟件必須為統(tǒng)一品牌。

 

 

 

二包:

 

序號

貨物名稱

規(guī)格參數(shù)

數(shù)量

預(yù)算金額(元)

備注

二包

商用電腦

英特爾四核處理器、4GDDR 1600內(nèi)存、500G/7200/SATA3硬盤、1000M網(wǎng)卡、2GB 8570獨顯、20LED顯示器、簽合同時許提供廠家三年質(zhì)保服務(wù)函

22

103400

參考品牌:

聯(lián)想

 

 

 

三、商務(wù)要求

1、資質(zhì)要求

①供應(yīng)商營業(yè)執(zhí)照副本及稅務(wù)登記證并加蓋報名投標(biāo)供應(yīng)商印章的復(fù)印件。

②投標(biāo)報價人身份證復(fù)印件。

③委托報價的法人委托書原件和加蓋投標(biāo)供應(yīng)商印章復(fù)印件。

④其它所必需的文件。

2、交貨期

合同簽訂后7日內(nèi)交貨。

3、詢價保證金

供應(yīng)商在提交報價文件時需繳納保證金為一包6000元、二包2000元報價供應(yīng)商在2015年5月5日10時(進賬截止時間)前將詢價保證金由單位基本賬戶轉(zhuǎn)入到本公告指定的銀行賬戶,拒絕現(xiàn)金繳入。未在進賬截止時間前提交的詢價保證金,其報價文件將被拒絕,作廢標(biāo)處理。匯款時務(wù)必請在匯款備注中寫清項目編號(FNZG—CG2015054

②保證金賬戶

名    稱:阜南縣公共資源交易中心

開戶銀行:工行阜陽分行阜南支行

賬    號:1311042029201000758

③未中標(biāo)供應(yīng)商的保證金在采購合同簽訂后3個工作日內(nèi)原額退還。中標(biāo)供應(yīng)商詢價保證金自動轉(zhuǎn)為履約保證金,待貨物驗收合格后全額退還。

④在詢價有效期內(nèi),被詢價供應(yīng)商撤回報價或放棄成交資格的,中心有權(quán)不予退還其交納的該標(biāo)段的詢價保證金。

⑤在合同履行過程中,成交供應(yīng)商擅自以非成交的產(chǎn)品型號供貨的,或者采取以次充好等不正當(dāng)手段供貨的,采購人有權(quán)要求退貨,并要求成交供應(yīng)商賠償損失,中心有權(quán)不予退還其交納的該項目的詢價保證金。

四、技術(shù)支持服務(wù)承諾

被詢價供應(yīng)商應(yīng)就以上貨物的價格、技術(shù)支持與售后服務(wù)做出書面承諾。

五、其他

供應(yīng)商報價函送達(dá)地址:安徽省阜南縣公共資源交易中心(阜南縣地城南路工商銀行支行四樓)

聯(lián)系人:陳俊杰          聯(lián)系電話:0558-6727333

傳  真:0558-6727333       郵    編:236300

阜南縣公共資源交易中心

二〇一五年一月五日

 

阜南縣公共資源交易中心供應(yīng)商報價函

致:阜南縣公共資源交易中心:

本公司十分高興地收到貴中心編號為FNZG—CG2015054的詢價采購函,我方已研究了該報價函的全部內(nèi)容,現(xiàn)向貴中心就所采購的標(biāo)的物做出如下報價:

一、責(zé)任與義務(wù)

本公司承諾:

1、本公司的報價函一旦為貴中心認(rèn)可,該報價即為合同價;

2、本公司報價函一經(jīng)發(fā)出,即不可撤回,否則我方愿意接受貴中心的處罰;

3、本公司一旦榮幸地成為本項目的簽約方,同意將貴中心貨物招標(biāo)文件標(biāo)準(zhǔn)文本中的“合同條款”和本報價函作為合同的組成部分;

二、貨物報價表

 

序號

貨物名稱

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)量

單價

金額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 合計

 

 

 

 

 

 

投標(biāo)人:(蓋章)                     授權(quán)人:(簽字)

三、技術(shù)規(guī)格偏離表

 

序號

名稱

采購技術(shù)規(guī)格

報價技術(shù)規(guī)格

偏離

說明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

投標(biāo)人:(蓋章)                     授權(quán)人:(簽字)

四、交貨期

合同簽訂后    日內(nèi)交貨,交付用戶方驗收使用。

五、技術(shù)支持服務(wù)承諾

六、其他所必需文件

七、聯(lián)系方式 

聯(lián)系人:            電話:          手機號碼:

 地  址:

(公司蓋章)              

 (日期)      年    月    日

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