供應(yīng)商名稱（公章）：
聯(lián)合體單位名稱（如接受聯(lián)合體投標(biāo)）：
擬投包號、標(biāo)段（如未分包、標(biāo)段不填）：
擬投主要貨物品牌（如有要求）：
授權(quán)代表姓名：	移動電話： 固定電話：
傳真：	電子郵箱：
投標(biāo)單位賬戶信息 （賬戶信息用于及時退還投標(biāo)保證金，所填賬戶信息必須與進(jìn)賬信息一致）
單位名稱：
單位賬戶：
開 戶 行：
行    號：
法人組織機(jī)構(gòu)代碼證編號：
注：本表以上內(nèi)容填寫均需打印并加蓋單位公章，以下內(nèi)容需在集中采購機(jī)構(gòu)報名時現(xiàn)場填寫，否則報名無效。
報名登記時間：                                    年   月   日   時   分
授權(quán)代表簽字：
集中采購機(jī)構(gòu)審查意見：       審核人員：